Tôi hereby ủy quyền cho Tiến sĩ Jessica T. Wertz và/hoặc Tiến sĩ Michael J. Wertz và/hoặc Tiến sĩ Kim Tran-Wertz và bất kỳ ai mà ông/bà ấy chỉ định làm trợ lý, thực hiện cho tôi các thủ tục chẩn đoán và điều trị cần thiết để chăm sóc răng miệng đúng cách và nếu có bất kỳ tình trạng không lường trước nào phát sinh trong quá trình thực hiện các hoạt động và/hoặc thủ tục đã được chỉ định này, mà theo đánh giá của họ, cần đến các thủ tục bổ sung hoặc khác với những gì đã được dự kiến, tôi yêu cầu và ủy quyền thêm cho ông/bà ấy làm bất cứ điều gì mà ông/bà ấy cho là thích hợp.
Tôi đồng ý với kế hoạch điều trị nha khoa sau khi đã được tư vấn về các phương án điều trị thay thế, các rủi ro vật chất đã biết của phương pháp điều trị sẽ được sử dụng và hậu quả nếu việc điều trị này bị trì hoãn.
Tôi được thông báo và hoàn toàn hiểu rằng bất kỳ loại phẫu thuật nào cũng đều tiềm ẩn những biến chứng không thể tránh khỏi. Trong phẫu thuật răng miệng, những biến chứng phổ biến nhất bao gồm chảy máu sau phẫu thuật, sưng hoặc bầm tím, khó chịu, cứng hàm, mất hoặc lung lay các phục hình răng. Các biến chứng ít phổ biến hơn có thể bao gồm nhiễm trùng, mất hoặc tổn thương răng và mô mềm lân cận, rối loạn thần kinh (ví dụ: tê miệng và môi), gãy xương hàm, hở xoang và nuốt hoặc hít phải răng và phục hình, và các mảnh chân răng nhỏ còn sót lại trong xương hàm có thể cần phẫu thuật phức tạp để loại bỏ.
Tôi đồng ý cho phép sử dụng thuốc gây tê cục bộ hoặc toàn thân, kháng sinh, thuốc giảm đau hoặc bất kỳ loại thuốc nào khác được cho là cần thiết trong trường hợp của tôi, và trong trường hợp này luôn tiềm ẩn một số rủi ro nhất định khi sử dụng bất kỳ loại thuốc hoặc thuốc gây tê nào. Rủi ro này bao gồm phản ứng bất lợi của thuốc (ví dụ: phản ứng dị ứng), ngừng tim và hít sặc; và viêm tĩnh mạch huyết khối (ví dụ: kích ứng và sưng tĩnh mạch), đau, đổi màu và tổn thương mạch máu và dây thần kinh có thể do tiêm bất kỳ loại thuốc nào gây ra.
Tôi có thể yêu cầu bác sĩ giải thích đầy đủ hơn về tất cả các biến chứng của phẫu thuật và gây mê nếu muốn.
Tôi hiểu rằng, bất chấp những biến chứng có thể xảy ra, ca phẫu thuật/điều trị mà tôi dự định thực hiện là cần thiết và tôi mong muốn. Tôi nhận thức được rằng nha khoa và phẫu thuật không phải là một ngành khoa học chính xác và tôi thừa nhận rằng không có bất kỳ sự đảm bảo nào được đưa ra cho tôi về kết quả của ca phẫu thuật hoặc thủ thuật.
Tôi hiểu rằng việc cung cấp thông tin y tế và cá nhân chính xác và đầy đủ nhất có thể, tuân thủ mọi hướng dẫn và cho phép thực hiện các thủ tục chẩn đoán theo chỉ định là điều bắt buộc.
