Por la presente autorizo a la Dra. Jessica T. Wertz y/o al Dr. Michael J. Wertz y/o a la Dra. Kim Tran-Wertz y a quien él/ella designe como sus asistentes, a realizar en mí los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento necesarios para el cuidado dental adecuado y si surge alguna condición imprevista en el curso de estas operaciones y/o procedimientos designados que requieran, a su juicio, procedimientos adicionales o diferentes de los ahora contemplados, además le solicito y autorizo a que haga lo que considere conveniente.
Doy mi consentimiento para el plan de tratamiento dental después de haber sido informado de los planes de tratamiento alternativos disponibles, los riesgos materiales conocidos del tratamiento que se utilizará y las consecuencias si se suspendiera este tratamiento.
Estoy informado y comprendo plenamente que cualquier tipo de cirugía conlleva ciertas complicaciones inevitables. En la cirugía oral, las más comunes incluyen sangrado postoperatorio, inflamación o hematomas, molestias, rigidez mandibular y pérdida o aflojamiento de restauraciones dentales. Otras complicaciones menos comunes incluyen infección, pérdida o lesión de dientes y tejidos blandos adyacentes, alteraciones nerviosas (p. ej., entumecimiento en los tejidos bucales y labiales), fracturas mandibulares, exposición de los senos paranasales y deglución o aspiración de dientes y restauraciones, así como pequeños fragmentos radiculares que permanecen en la mandíbula y que podrían requerir una cirugía extensa para su extracción.
Además, doy mi consentimiento para la administración de anestesia local o general, antibióticos, analgésicos o cualquier otro fármaco que se considere necesario en mi caso. A pesar de ello, existe un ligero riesgo inherente a la administración de cualquier fármaco o anestesia. Este riesgo incluye reacciones adversas a los fármacos (p. ej., reacciones alérgicas), paro cardíaco y aspiración, tromboflebitis (p. ej., irritación e inflamación de una vena), dolor, decoloración y lesiones en los vasos sanguíneos y nervios que puedan ser causadas por la inyección de cualquier medicamento o fármaco.
Una explicación más completa de todas las complicaciones de la cirugía y la anestesia está disponible para mí si la solicito al médico.
Entiendo que, a pesar de las posibles complicaciones, la cirugía/tratamiento que he contemplado es necesario y deseado. Soy consciente de que la práctica de la odontología y la cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que no se me ha dado ninguna garantía sobre los resultados de la operación o el procedimiento.
Comprendo que es obligatorio proporcionar un historial médico y personal lo más preciso y completo posible, seguir todas las instrucciones según se indica y permitir los procedimientos de diagnóstico prescritos.
